Revelando o papel dos Gestores de Benefícios de Farmácia (PBMs)

Principais Conclusões

• PBMs negociam descontos nos preços dos medicamentos para companhias de seguros.
• Os lucros vêm de sobretaxas nos medicamentos e de partes de reembolsos.
• A indústria é marcada por consolidações e fusões.
• CVS Health, Cigna e UnitedHealth são os principais players de PBM.
• A falta de transparência nos modelos de PBM atrai críticas.

Compreendendo a Indústria de Gestão de Benefícios Farmacêuticos (PBM)

A indústria de gestão de benefícios farmacêuticos (PBM) é um grupo de empresas que atuam como intermediárias entre companhias de seguros, farmácias e fabricantes de medicamentos. Os PBMs são responsáveis por garantir custos mais baixos de medicamentos para as seguradoras.

Eles fazem isso negociando com farmácias e fabricantes de medicamentos. Os descontos são repassados às seguradoras. Os lucros são gerados por uma pequena sobretaxa nos medicamentos ou retendo partes dos reembolsos. Os principais players do mercado de PBM incluem CVS Health, Cigna e UnitedHealth Group. Uma das principais críticas ao mercado é a falta de transparência sobre reembolsos, descontos e economias.

O Papel dos PBMs no Sistema de Saúde

O seguro é um negócio multilayered com muitos participantes atendendo a diversos interesses e propósitos, assim como outros setores da economia. As seguradoras não são as únicas entidades nesse setor. Inclui também resseguradoras, subscritores e empresas de gestão de benefícios farmacêuticos.

As seguradoras dependem dos PBMs para gerenciar custos, atuando como intermediários. Os PBMs aproveitam seu papel negociando descontos com fabricantes de medicamentos em troca de colocar os medicamentos desses fabricantes na frente de milhões de clientes. Essas empresas também negociam contratos com farmácias para criar redes de farmácias de varejo para distribuição de medicamentos.

Os PBMs exploram várias fontes de receita. Cobram taxas de serviço por:

• Negociar com farmácias, seguradoras e fabricantes de medicamentos
• Processar prescrições
• Operar farmácias por correio

Contratos com as maiores seguradoras podem alterar rapidamente as perspectivas de um PBM, dando-lhe grande poder na negociação com fabricantes de medicamentos e farmácias. Não é surpresa que a concorrência seja acirrada, com os PBMs trabalhando para se posicionar de forma a negociar melhor contratos com seguradoras.

_Fonte: _The Wall Street Journal

Principais Desafios e Tendências na Indústria de PBM

O custo dos medicamentos explodiu ao longo dos anos, levando as seguradoras a depender fortemente dos PBMs para controlar e reduzir suas responsabilidades. A indústria tem visto aumento na concorrência entre PBMs e também consolidações. Fusões e aquisições (M&A) permitem que os PBMs aumentem de tamanho e reforcem seu poder de negociação.

Também houve consolidação entre farmácias e PBMs devido às sinergias inerentes entre eles. Rite Aid adquiriu a EnvisionRX em 2015 e CVS Caremark já tinha acesso direto à rede de farmácias de varejo da CVS.

$449,12 bilhões

Valor arrecadado pela indústria global de gestão de benefícios farmacêuticos em receitas a cada ano. Esse valor deve atingir $735,05 bilhões até 2027.

Controvérsias e Preocupações em Torno dos PBMs

Como a própria natureza do negócio provavelmente implica, os PBMs são alvos comuns de processos judiciais e escrutínio governamental. Como negociadores de terceiros, muitas de suas práticas comerciais são opacas, portanto os PBMs nem sempre divulgaram reembolsos, descontos, faturas detalhadas ou a porcentagem de economias repassadas às seguradoras.

Quais São os 3 Maiores Gestores de Benefícios Farmacêuticos?

O Drug Channels identifica OptumRX, Express Scripts e Caremark como os três maiores. OptumRX é gerido e de propriedade do UnitedHealth Group. Cigna lidera a Express Scripts, e Caremark é de propriedade e gerido pela CVS Health.

Como os PBMs Afetam o Medicare?

A Pharmaceutical Care Management Association estima que os PBMs economizarão mais de $437 bilhões para o Medicare Parte D e seus beneficiários ao longo de 10 anos até 2032.

Conclusão

Os legisladores estaduais têm pressionado por maior transparência e disposições de divulgação para melhor regular os PBMs, além de pressionar a indústria a adotar padrões de dever fiduciário, exigindo que os PBMs atuem no melhor interesse das seguradoras e planos de seguro, semelhante à obrigação legal de consultores financeiros com seus clientes.

Juntos, esses esforços sinalizam possíveis mudanças regulatórias que podem afetar a rentabilidade futura da indústria de PBM.