Revelando o papel dos Gestores de Benefícios de Farmácia (PBMs)

Principais Conclusões

• PBMs negociam descontos nos preços dos medicamentos para companhias de seguros.
• Os lucros vêm de sobretaxas nos medicamentos e de partes de reembolsos.
• O setor é marcado por consolidações e fusões.
• CVS Health, Cigna e UnitedHealth são os principais players de PBM.
• A falta de transparência nos modelos de PBM gera críticas.

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Compreendendo a Indústria de Gestão de Benefícios Farmacêuticos (PBM)

A indústria de gestão de benefícios farmacêuticos (PBM) é composta por empresas que atuam como intermediárias entre companhias de seguros, farmácias e fabricantes de medicamentos. Os PBMs são responsáveis por garantir custos mais baixos de medicamentos para as seguradoras.

Eles fazem isso negociando com farmácias e fabricantes de medicamentos. Os descontos são repassados às seguradoras. Os lucros são gerados por uma pequena sobretaxa nos medicamentos ou por reter partes dos reembolsos. Os principais players do mercado de PBM incluem CVS Health, Cigna e UnitedHealth Group. Uma das principais críticas ao setor é a falta de transparência sobre reembolsos, descontos e economias.

O Papel dos PBMs no Sistema de Saúde

O seguro é um negócio de múltiplas camadas, com muitos participantes atendendo a diversos interesses e propósitos, assim como outros setores da economia. As seguradoras não são as únicas entidades que atuam nesse setor. Também incluem resseguradoras, subscritores e empresas de gestão de benefícios farmacêuticos.

As seguradoras dependem dos PBMs para gerenciar custos, atuando como intermediários. Os PBMs aproveitam seu papel negociando descontos com fabricantes de medicamentos para as seguradoras, em troca de colocar os medicamentos desses fabricantes na frente de milhões de clientes. Essas empresas também negociam contratos com farmácias para criar redes de farmácias de varejo para distribuição de medicamentos.

Os PBMs exploram várias fontes de receita. Cobram taxas de serviço por:

• Negociar com farmácias, seguradoras e fabricantes de medicamentos
• Processar prescrições
• Operar farmácias por correio

Contratos com as maiores seguradoras podem alterar rapidamente as perspectivas de um PBM, dando-lhe grande poder na negociação com fabricantes de medicamentos e farmácias. Não é surpresa que a concorrência seja acirrada, com os PBMs buscando se posicionar de forma otimizada para negociações contratuais com seguradoras.

_Fonte: _The Wall Street Journal

Principais Desafios e Tendências na Indústria de PBM

O custo dos medicamentos explodiu ao longo dos anos, levando as seguradoras a depender fortemente dos PBMs para controlar e reduzir suas responsabilidades. O setor tem visto aumento na concorrência entre PBMs, bem como consolidações. Fusões e aquisições (M&A) permitem que os PBMs aumentem de tamanho e reforcem seu poder de negociação.

Também houve consolidação entre farmácias e PBMs devido às sinergias inerentes entre eles. Rite Aid adquiriu a EnvisionRX em 2015, e CVS Caremark já tinha acesso direto à rede de farmácias de varejo da CVS.

$449,12 bilhões

Valor arrecadado pela indústria global de gestão de benefícios farmacêuticos em receitas a cada ano. Esse valor deve atingir $735,05 bilhões até 2027.

Controvérsias e Preocupações em Torno dos PBMs

Como a própria natureza do negócio provavelmente implica, os PBMs são alvos comuns de processos judiciais e fiscalização governamental. Como negociadores de terceiros, muitas de suas práticas comerciais são opacas, portanto os PBMs nem sempre divulgaram reembolsos, descontos, faturas detalhadas ou a porcentagem de economias repassadas às seguradoras.

Quais São os 3 Maiores Gestores de Benefícios Farmacêuticos?

O Drug Channels identifica OptumRX, Express Scripts e Caremark como os três maiores. OptumRX é gerido e de propriedade do UnitedHealth Group. Cigna lidera a Express Scripts, e Caremark é de propriedade e gerido pela CVS Health.

Como os PBMs Afetam o Medicare?

A Pharmaceutical Care Management Association estima que os PBMs economizarão mais de $437 bilhões para o Medicare Parte D e seus beneficiários ao longo de 10 anos, até 2032.

Conclusão

Os legisladores estaduais têm pressionado por maior transparência e requisitos de divulgação para melhor regular os PBMs, além de incentivar a adoção de padrões de dever fiduciário, exigindo que os PBMs atuem no melhor interesse das seguradoras e planos de seguro, semelhante à obrigação legal de consultores financeiros com seus clientes.

Juntos, esses esforços indicam possíveis mudanças regulatórias que podem afetar a rentabilidade futura do setor de PBM.