Báo cáo công tác của Chính phủ lần đầu tiên "nêu vấn đề"! Bảo hiểm sức khỏe thương mại hàng nghìn tỷ, hướng tới đâu?

Năm nay, báo cáo công tác của chính phủ đề xuất “đẩy nhanh phát triển bảo hiểm y tế thương mại, thúc đẩy phát triển thuốc sáng tạo và thiết bị y tế chất lượng cao, đáp ứng tốt hơn nhu cầu đa dạng về chăm sóc sức khỏe và thuốc men của nhân dân”, đây là lần đầu tiên báo cáo công tác của chính phủ “đặt trọng tâm” vào bảo hiểm y tế thương mại.

Đẩy nhanh phát triển bảo hiểm y tế thương mại đã được đưa vào báo cáo công tác của chính phủ trong bối cảnh nào? Tình hình phát triển của bảo hiểm y tế thương mại trong những năm gần đây ra sao? Tiềm năng phát triển và hướng đi chính nằm ở đâu? Phóng viên của券商中国 đã phỏng vấn các chuyên gia trong ngành.

Cấu trúc thị trường bảo hiểm y tế trăm nghìn tỷ biến đổi

Bảo hiểm y tế thương mại đã được kỳ vọng từ nhiều năm trước.

Các cơ quan quản lý đã đề ra mục tiêu cụ thể cho bảo hiểm y tế thương mại. Tháng 1 năm 2020, Ủy ban Giám sát Bảo hiểm Ngân hàng Trung Quốc (银保监会) phối hợp nhiều bộ ngành ban hành “Ý kiến về thúc đẩy phát triển bảo hiểm thương mại trong lĩnh vực dịch vụ xã hội” đề cập “phấn đấu đến năm 2025, quy mô thị trường bảo hiểm y tế thương mại vượt quá 2 nghìn tỷ nhân dân tệ”. Trong năm 2020, doanh thu phí bảo hiểm y tế đạt 8173 tỷ nhân dân tệ.

Theo số liệu, thực tế trong 5 năm sau đó còn xa mục tiêu này. Đến năm 2025, tổng doanh thu phí bảo hiểm của các công ty bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ về bảo hiểm y tế chỉ đạt 9973 tỷ nhân dân tệ, mới bằng một nửa mục tiêu 2 nghìn tỷ.

Tuy nhiên, trong quá trình hướng tới nghìn tỷ, bảo hiểm y tế thương mại đã có sự biến đổi về cấu trúc.

Xét theo ngành nghề, trước đây, các doanh nghiệp chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế là các công ty bảo hiểm nhân thọ, dưới sự thúc đẩy của các hoạt động chính phủ và các dịch vụ internet đa dạng, các công ty bảo hiểm phi nhân thọ đã đóng góp phần lớn vào tăng trưởng của bảo hiểm y tế. Trong giai đoạn “14th Five-Year Plan”, phí bảo hiểm y tế của các công ty bảo hiểm nhân thọ tăng từ 7059 tỷ lên 7699 tỷ nhân dân tệ, chỉ tăng 9%; trong khi đó, của các công ty bảo hiểm phi nhân thọ tăng từ 1114 tỷ lên 2274 tỷ, tăng 104%.

Xét theo loại hình bảo hiểm, trong bốn loại bảo hiểm y tế gồm bảo hiểm bệnh hiểm nghèo, bảo hiểm y tế, bảo hiểm chăm sóc và bảo hiểm mất khả năng lao động, động lực thúc đẩy tăng trưởng của bảo hiểm y tế trong những năm gần đây đã chuyển dần từ bảo hiểm bệnh hiểm nghèo sang bảo hiểm y tế. Trong vài năm gần đây, tốc độ tăng số hợp đồng mới của bảo hiểm bệnh hiểm nghèo liên tục ở mức một chữ số, tăng trưởng chậm lại và tỷ lệ mắc bệnh xấu đi, khiến bảo hiểm bệnh hiểm nghèo bước vào “giai đoạn chuyển đổi”. Ngược lại, thị trường bảo hiểm y tế lại khá sôi động. Năm 2016, bảo hiểm y tế triệu dân trở thành loại hình phổ biến đầu tiên, số người tham gia nhanh chóng vượt 100 triệu; khoảng năm 2018, các loại bảo hiểm thuốc đặc trị ra đời; năm 2020, bảo hiểm dân sinh (惠民保) tạo nên làn sóng mới; trong hai năm gần đây, thị trường bảo hiểm y tế trung cấp lại nổi lên thành xu hướng.

Chuyển từ bảo hiểm bệnh hiểm nghèo sang bảo hiểm y tế, sự dịch chuyển trọng tâm của bảo hiểm y tế thương mại có lý do rõ ràng. Báo cáo “Chỉ số bảo hiểm y tế và dưỡng lão 2024” phân tích một số nguyên nhân: thứ nhất, bảo hiểm bệnh hiểm nghèo có đặc tính mạnh hơn của bảo hiểm nhân thọ, so với bảo hiểm y tế có tác dụng phối hợp yếu hơn với ngành dược phẩm, thuộc tính “trả tiền” của nó không nhất thiết liên quan đến tăng chi tiêu cho thuốc và dịch vụ y tế; thứ hai, dưới sự dẫn dắt của chính sách, môi trường chung tập trung vào đổi mới thuốc và thiết bị y tế, dữ liệu và thanh toán của bảo hiểm y tế đã mở ra cơ hội phát triển tiềm năng hơn, giúp phát triển bảo hiểm y tế và các loại bảo hiểm thương mại phổ cập, liên tục làm thay đổi vị thế thống trị của bảo hiểm bệnh hiểm nghèo; thứ ba, lực lượng bán hàng của ngành bảo hiểm thương mại đang suy giảm, lãi suất dự kiến giảm khiến phí bảo hiểm dài hạn tăng, mô hình tăng trưởng cao của bảo hiểm bệnh hiểm nghèo có thể sẽ không còn nữa.

Từ “chiến đấu đơn lẻ” đến tích hợp “Ba y tế phối hợp”

Một lãnh đạo cấp cao của một tập đoàn bảo hiểm lớn cho biết, trong 20 năm qua, sự phát triển của bảo hiểm y tế đã trải qua các giai đoạn chuyên nghiệp hóa, nâng cao vị thế và yêu cầu phát triển chất lượng cao mới. Năm 2019, ban hành “Quy định quản lý bảo hiểm y tế” mới, lần đầu tiên đề cập “bảo hiểm y tế là phần quan trọng của hệ thống bảo hiểm y tế đa tầng quốc gia”. Tháng 9 năm 2024, Ủy ban Bảo hiểm Y tế Quốc gia đề xuất khái niệm “hệ thống bảo hiểm y tế đa tầng 1+3+N”, trong đó bảo hiểm y tế thương mại cần phát huy vai trò; tháng 9 năm 2025, Tổng cục Quản lý Tài chính và Bảo hiểm (金融监管总局) ban hành “Hướng dẫn thúc đẩy phát triển bảo hiểm y tế chất lượng cao”, rõ ràng “đến năm 2030, vai trò quan trọng của bảo hiểm y tế trong hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia sẽ tiếp tục được phát huy”.

“Trong những năm gần đây, giá trị của bảo hiểm y tế thương mại trong hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia đã được thể hiện rõ hơn và nhận được sự công nhận rộng rãi của xã hội.” Ông Vương Quốc Quân, Phó trưởng khoa Bảo hiểm, Đại học Ngoại thương và Kinh tế, cho biết.

Bảo hiểm y tế truyền thống chủ yếu bảo vệ trong phạm vi trách nhiệm của bảo hiểm y tế, sau khi được bồi hoàn, cung cấp khoản bồi thường bổ sung. Gần đây, dựa trên nhu cầu khách hàng, nhiều sản phẩm đã mở rộng trách nhiệm bảo hiểm bao gồm trách nhiệm ngoài phạm vi bảo hiểm y tế và thuốc sáng tạo, như bảo hiểm thuốc đặc trị, bảo hiểm y tế triệu dân, bảo hiểm dân sinh, bảo hiểm y tế cao cấp, đóng vai trò quan trọng trong bù đắp chi phí y tế cao của bệnh nhân.

Cùng lúc, trong quá trình cải cách thanh toán theo nhóm bệnh (DRG) và điểm giá bệnh (DIP), các cơ quan bảo hiểm y tế cũng kỳ vọng bảo hiểm y tế thương mại phát huy vai trò lớn hơn. Tháng 12 năm 2025, Ủy ban Bảo hiểm Y tế Quốc gia đã phát hành danh mục thuốc sáng tạo trong bảo hiểm y tế thương mại lần đầu (gọi tắt là “danh mục thuốc sáng tạo bảo hiểm thương mại”); cùng tháng, Hội nghị công tác bảo hiểm y tế toàn quốc đề xuất hỗ trợ phát triển bảo hiểm y tế thương mại, hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế đa tầng. Khuyến khích liên kết và phát triển khác biệt giữa bảo hiểm y tế thương mại và bảo hiểm y tế cơ bản. Thúc đẩy thực thi danh mục thuốc sáng tạo trong bảo hiểm y tế thương mại, khuyến khích mở rộng phạm vi bảo hiểm của bảo hiểm y tế thương mại ngoài danh mục bảo hiểm y tế cơ bản, bao gồm các chi phí y tế hợp lý.

Ông Vương Quân cho rằng, dù bảo hiểm y tế cơ bản có thể phủ rộng, nhưng khó đáp ứng hoàn toàn nhu cầu bảo vệ sức khỏe cao cấp như chăm sóc đặc biệt, thiết bị cao cấp, thuốc sáng tạo của người dân. Phát triển bảo hiểm y tế thương mại một mặt có thể giảm áp lực quỹ bảo hiểm y tế qua cơ chế thị trường, mặt khác thúc đẩy cải cách cung cấp dịch vụ y tế, thúc đẩy nghiên cứu thuốc sáng tạo và thiết bị y tế, về bản chất là dựa trên “bảo vệ cơ bản”, xây dựng hệ thống bảo hiểm y tế “đa tầng, đa dạng”, để mọi nhóm thu nhập đều có thể tìm thấy giải pháp bảo vệ sức khỏe phù hợp.

Tuy nhiên, các chuyên gia trong ngành thừa nhận, bảo hiểm y tế thương mại vẫn chưa thể hiện rõ vai trò trong thanh toán đa tầng chi phí y tế. Từ mở rộng huy động vốn đến mở rộng thanh toán bồi thường, đảm nhận đầy đủ chức năng thanh toán dịch vụ y tế, còn rất nhiều chặng đường phía trước.

“Phát triển bảo hiểm y tế chất lượng cao không thể chỉ dựa vào các công ty bảo hiểm ‘đóng cửa tự làm’, mà cần chủ động hòa nhập vào tổng thể cải cách liên kết ba y tế, bắt đầu từ sâu trong ngành dược, y tế, chăm sóc sức khỏe.” Một lãnh đạo khác của tập đoàn bảo hiểm lớn nói. Ông nhấn mạnh, hoạt động của bảo hiểm y tế cần chuyển từ chiến đấu đơn lẻ sang hợp tác hệ sinh thái, từ người chi trả thụ động sang tích hợp nguồn lực và thúc đẩy hệ sinh thái.

Nhà nghiên cứu bảo hiểm kỳ cựu Chu Junsheng cho biết, dựa trên danh mục thuốc sáng tạo trong bảo hiểm y tế thương mại lần đầu và yêu cầu của báo cáo công tác của chính phủ, bước tiếp theo, bảo hiểm y tế thương mại có thể tập trung vào các khâu then chốt như khả năng tiếp cận thuốc sáng tạo, phân tầng bảo hiểm, phối hợp thanh toán và hội nhập thị trường hệ thống.

Người phụ trách của Công ty Bảo hiểm Liên minh Zhonghui cho biết, việc thực thi danh mục thuốc sáng tạo trong bảo hiểm y tế thương mại đang thúc đẩy cấu trúc lại hệ thống sản phẩm bảo hiểm: thứ nhất, phát triển bảo hiểm thuốc đặc trị chuyên biệt, bổ sung cho bảo hiểm y tế hiện có, thu hút nhóm khách hàng cao cấp; thứ hai, phân rõ trách nhiệm bảo hiểm thuốc sáng tạo, xác định tỷ lệ bồi hoàn và hạn mức, nâng cấp từ “cam kết mơ hồ” thành “điều khoản rõ ràng”; thứ ba, thúc đẩy thiết kế phân tầng sản phẩm, đáp ứng nhu cầu khác nhau của các nhóm tiêu dùng.

Yêu cầu mới về năng lực của các công ty bảo hiểm

Trong bối cảnh đó, các ý tưởng phát triển của bảo hiểm y tế thương mại tập trung vào những điểm chính nào? Cụ thể, làm thế nào để thực hiện?

“Sản phẩm là phương tiện trực tiếp nhất của dịch vụ bảo hiểm, là cầu nối giữa công ty và khách hàng, trước tiên cần thúc đẩy đổi mới sản phẩm.” Một lãnh đạo cao cấp của tập đoàn bảo hiểm lớn nói. Ông nhấn mạnh, cần dựa trên các rủi ro sức khỏe đa dạng của người dân, tập trung vào các kịch bản y tế khác nhau, cung cấp các sản phẩm chăm sóc sức khỏe toàn diện, đa dạng, “không gian bảo hiểm y tế đa tầng, đa chiều rất lớn”, đồng thời, “thị trường bảo hiểm chăm sóc sức khỏe trong giai đoạn ‘15 năm’ tới cũng còn nhiều tiềm năng.”

Lãnh đạo này còn đề cập, trọng tâm phát triển thứ hai là mở rộng đối tượng bảo hiểm, từ “người khỏe mạnh” sang “người mang bệnh”, từ “bảo vệ người khỏe” sang “bảo vệ người có bệnh”. Thứ ba, tập trung vào các giai đoạn trước và sau bệnh, cung cấp các giải pháp toàn diện từ phòng ngừa trước, kiểm soát trong quá trình đến phục hồi sau bệnh, nâng cấp bảo hiểm bệnh hiểm nghèo từ đơn thuần bồi thường sang các giải pháp toàn diện về sức khỏe.

Tuy nhiên, đổi mới sản phẩm, bảo hiểm cho người mang bệnh và các giải pháp sức khỏe đều đặt ra những thách thức mới về năng lực của các công ty bảo hiểm.

Về đổi mới sản phẩm, các công ty cần nâng cao khả năng định giá chính xác. Lãnh đạo này cho biết, vai trò quan trọng của định phí bảo hiểm là kiểm soát các bất định trong tương lai, các công ty bảo hiểm cần tăng cường hợp tác dữ liệu với các tổ chức y tế, nền tảng bảo hiểm y tế, tổ chức quản lý sức khỏe, ngành dược phẩm và các tổ chức bên ngoài, đảm bảo an toàn, hợp pháp, đồng thời xây dựng hệ thống tích hợp dựa trên dữ liệu lớn y tế, hành vi sức khỏe và dữ liệu bồi thường, từ đó xác định chính xác rủi ro và dự đoán biến đổi trong tương lai.

Về bảo hiểm người mang bệnh, Phó Tổng giám đốc của Taikang Online, Đinh Junfeng, từng nói, vận hành bảo hiểm người mang bệnh rất khó, không thể dựa vào năng lực cốt lõi của các công ty bảo hiểm truyền thống. Ông phân tích, các sản phẩm bảo hiểm truyền thống dựa trên quy luật số lớn, định giá dựa trên tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi, chủ yếu là vấn đề thống kê, còn khi mở rộng bảo hiểm người mang bệnh, sẽ liên quan sâu đến y học. Mỗi loại bệnh, quá trình tiến triển, phương pháp điều trị, can thiệp y tế và quản lý sức khỏe đều ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh và chi phí y tế, từ đó ảnh hưởng đến định giá sản phẩm bảo hiểm. Do đó, kinh doanh bảo hiểm người mang bệnh đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các công ty bảo hiểm, mạng lưới dịch vụ y tế, các doanh nghiệp dược phẩm, ngành phân phối dược phẩm, dịch vụ y tế và quản lý sức khỏe, cần có khả năng quản lý bệnh tật và tích hợp ngành công nghiệp.

“Phát triển bảo hiểm y tế cần phá bỏ các rào cản ngành, tích cực hòa nhập vào tổng thể cải cách liên kết ba y tế, xây dựng hệ sinh thái sức khỏe cộng sinh, cộng hưởng.” Một lãnh đạo khác của tập đoàn bảo hiểm lớn nói. Ông nhấn mạnh, điều này liên quan đến nhiều cấp độ. Về mặt kinh doanh, cần hợp tác tốt với ngành y tế, đổi mới sản phẩm bảo hiểm, đồng thời giải quyết vấn đề giá thuốc sáng tạo đắt đỏ, thúc đẩy đổi mới ngành dược. Về mặt vốn, cần huy động vốn dài hạn kiên nhẫn, qua các hình thức đầu tư trực tiếp, cổ phần, liên doanh, sâu sát xây dựng hệ sinh thái “bảo hiểm + chăm sóc sức khỏe”.